Для женщин /  Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности

Новикова С.В.

Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности (ФПН) включает в себя следующие группы препаратов:

• препараты, способствующие расслаблению мускулатуры матки (адреномиметики, спазмолитики);
  
• препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови ( антиагреганты, ангиопротекторы, антикоагулянты );
  
• препараты, корригирующие обменные процессы ( смеси аминокислот );
  
• препараты, повышающие устойчивость головного мозга и тканей плода к гипоксии ( антигипоксанты, нейропротекторы ).

При начальных проявлениях ФПН, диагностируемых при исследовании гомонов фетоплацентарного комплекса (ФПК), когда еще нет ультразвуковых и клинических признаков страдания плода, важно правильно определить тактику и программу лечения.

К типичным патологическим комплексам, ассоциированным с плацентарной недостаточностью, относятся:
- гестозы;
- привычное невынашивание беременности;
- сахарный диабет;
- последствия радиационного воздействия и других экологических влияний;
- инфекции;
- аутоиммунные нарушения.

К условиям предупреждения ФПН следует отнести:

1. Предгравидарную подготовку;
2. Компенсацию основного заболевания;
3. Раннее выявление осложнений беременности и родов, что связано с проведением современных диагностических технологий;
4. Правильное ведение беременности и родов, при условии адекватной медикаментозной коррекции.

Учитывая неблагоприятную экологическую ситуацию, можно сказать, что даже здоровая беременная женщина нуждается в коррекции тех или иных органов и систем, которые подвергаются неблагоприятным воздействиям окружающей среды. 1 триместр беременности — является наиболее ответственным. Это связано с некоторым ограничением диагностических возможностей в этот период беременности и большой опасности повреждающих воздействий в период закладки и дифференцировки органов и систем плода.

На данном этапе медикаментозная коррекция назначается исходя из анамнестических данных, данных об экстрагенитальных и генитальных заболеваниях, о состоянии репродуктивной функции, а также с учетом особенностей экологической ситуации, условий труда и быта. Большого внимания на этом этапе заслуживают препараты с антиоксидантной активностью, в состав которых входит бета-каротин.
Основные профилактические свойства бета-каротина связывают с его антиоксидантной активностью и, прежде всего, со способностью блокировать образование свободных радикалов. В результате ликвидируется метаболический ацидоз, который препятствует нормальному обмену веществ между матерью и плодом и вызывает у плода гипоксию.

Терапия гипоксии плода во 2 и 3 триместрах беременности проводится соответственно тяжести поражения сердечно-сосудистой системы плода. Воздействие медикаментозных средств при этом направлено на:

• Расширение сосудов маточно- и плодово-плацентарного отделов плаценты ( эуфиллин, но-шпа, сигетин );
  
• Расслабление мускулатуры матки ( гинипрал и т.д.);
  
• Улучшение реокоагуляционных свойств в системе мать-плацента-плод (гепарин, дезагреганты).

Кроме того назначаются средства, улучшающие функцию клеточных мембран и повышающие устойчивость головного мозга и тканей плода к гипоксии ( актовегин, эссенциале, инстенон, пирацетам).
Учитывая роль гемореологических и гемокоагуляционных нарушений в патогенезе ФПН, для ее лечения мы применяем ингаляции гепарина.

Показания к его назначению:

1. Риск тромбоэмболических нарушений;
2. Декомпенсированная форма ФПН;
3. Профилактика и лечение гестоза:
4. Декомпенсация сахарного диабета.

К основным преимуществам ингаляционной терапии гепарином можно отнести:

1. Отсутствие коагуляционных осложнений ( кровотечений, тромбозов, тромбоцитопении );
2. Отсутствие инъекционных осложнений (абсцессы, гематомы и т.д.);
3. Стойкий и мягкий гипокоагуляционный эффект;
4. Возможность длительного применения;
5. Отсутствие необходимости в жестком коагулологическом мониторинге.

Ингаляции проводятся с помощью ультразвукового ингалятора. Можно использовать любой ингалятор, главное добиться величины аэрозольных частиц, не превышающих 10 мк. Для данного способа введения суточная доза гепарина составляет от 250 до 700 ед на кг в сутки. Она делится на 2 приема, разводится дистиллированной водой в соотношении 1: 4 и ингалируется 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Суточная доза, продолжительность и количество курсов зависят от вида патологии и выраженности нарушений в системе коагуляции.

В основе клиничеких проявлений хронической гипоксии плода лежат очень сложные пато-химические нарушения тканевого обмена, которые возникают как вследствие недостатка кислорода, так и при его избыточном содержании в тканях. С биохимических позиций гипоксия — это снижение или нарушение окисления субстратов ( лимонной, глутаминовой, молочной, яблочной и др. кислот) с уменьшением синтеза энергии в форме АТФ. В этих случаях большое значение имеют препараты — регуляторы энергетического обмена. Они способны одновременно усилить интенсивность образования АТФ за счет процессов дыхания с использованием янтарной кислоты, так и ее образование непосредственно в самой клетке. Препараты с указанными свойствами являются истинными антигипоксантами и антиоксидантами. К такого рода средствам относится «Лимонтар». Препарат содержит лимонную и янтарную кислоты в такой комбинации, которая позволяет устранять явления гипоксии за счет повышения образования эндогенной янтарной кислоты, нормализации окисления субстратов, усиления транспорта электронов в дыхательной цепи и процессов образования АТФ.

Прием «Лимонтара» во время беременности по 10 таблеток в каждом триместре ( 12–14 нед, 23 –24 нед и 35 — 36 нед ) позволяет существенно снизить риск ПН и гипоксии плода.

Нельзя не сказать и о роли инфекции в формировании ПН и гипоксии плода. В связи с этим все беременные должны быть обследованы на наличие инфекций, передающихся половым путем ( ШИШ ). Хронические очаги инфекции следует санировать. После верификации возбудителя следует провести этиотропное лечение. Нами при ведении беременности у женщин с ИППП для профилактики внутриутробной инфекции, а также для лечения ПН, как правило формирующейся на фоне инфекционного поражения, с высокой эффективностью применяется генно-инженерный рекомбинантный препарат виферон.

Препарат обладает интерферонстабилизирующими, иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами. Действие виферона реализуется как посредством общего эффекта, так и локально.

Локальный эффект виферона связан с восстановлением биоценоза влагалища: уменьшение колонизации родовых путей условно-патогенными микроорганизмами, ВПГ 2-х типов, цитомегаловирусами, хламидиями, уреаплазмами.

Общий эффект препарата ассоциируется с повышением фагоцитарной активности лейкоцитов, коррекцией основных классов иммуноглобулинов, влиянием на интерфероновый статус: нормализация и увеличение выработки интерферонов.

Отрицательного влияния на растущий организм плода интерферон не оказывает. В зависимости от типа интерферонового статуса могут быть предложены различные схемы для оптимизации общего эффекта препарата.

Эффективным методом воздействия на систему гемокоагуляции, иммуногомеостаз, реакции воспаления является системная энзимотерапия ( вобэнзим).

При поражении пуповинного кровотока плода медикаментозная коррекция должна быть направлена на расширение сосудов плаценты и расслабление матки. При нарушениях ЦТ плода и аортального кровотока проводят терапию, направленную на улучшение метаболизма миокарда ( эссенциале, липостабил, антагонисты кальция, коргликон, кокарбоксилаза).

При критическом состоянии маточно-плацентарного кровотока проводится внутриутробная реанимация плода: ежедневная инфузионная терапия с подключением всего арсенала средств медикаментозной коррекции.

Беременные, у которых развивается трофическая недостаточность плаценты, не сопровождающаяся нарушением кровотока в материнских и плодовых сосудах, после адекватной терапии родоразрешаются практически при доношенной беременности и преимущественно через естественные родовые пути, если нет других показаний к абдоминальным родам. Однако состояние плода в родах зависит от степени компенсаторных механизмов плаценты. Срыв этих механизмов чаще всего происходит с началом родовой деятельности.

Нами предложен способ ведения родов при гипоксии плода, который повышает точность выбора метода родоразрешения и помогает избежать необоснованных оперативных вмешательств в родах. Он основан на проведении теста с пирацетамом при динамическом кардиомониторном контроле.

Если на фоне регулярной родовой деятельности на мониторе регистрируются признаки начавшейся острой гипоксии плода, проводится тест с пирацетамом ( 2 г пирацетама растворяют в 200 мл 5% р-ра глюкозы и проводят инфузию в течение 30 минут).

Пирацетам играет особую роль по влиянию на обменные процессы и кровообращение мозга плода. Препарат стимулирует окислительно-восстановительные реакции, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга. Пирацетам повышает энергетический потенциал организма за счет ускорения оборота АТФ. Улучшение энергетических процессов под его влиянием повышает устойчивость к гипоксии. Антигипоксическая активность — наиболее важное проявление действия пирацетама. Лечебное его свойство определяется способностью восстанавливать и стабилизировать нарушенные функции мозга.

Если на фоне инфузии пирацетама вариабельность сердечного ритма повышается в 2 раза, появляются высокие эпизоды, восстанавливается нормальный уровень ЧСС, мы считаем это прогностически благоприятным фактором исхода самопроизвольных родов для плода.

Если на введение пирацетама показатели КТГ не изменяются, это свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов и может быть расценено как сигнал к завершению родов абдоминальным путем.

Применяемый способ ведения родов при гипоксии плода — наше изобретение, по которому получен патент. Благодаря проведению данной методики удается оптимизировать способ родоразрешения, снизить процент необоснованных оперативных вмешательств и число гипоксических состояний у детей.

Другой важный момент, который нельзя не учесть при родоразрешении беременных с гипоксией плода, — выбор метода анестезии, что одновременно важно и для самопроизвольных родов, и для кесарева сечения. Акушерские ситуации по скорости развивающихся и кардинально меняющихся клинических событий представляются одними из наиболее трудных для обезболивания.

При анализе влияния различных методов анестезии в родах доказано преимущество регионарной анестезии: максимальный анальгетический эффект при сохранении сознания роженицы, отсутствие общего воздействия на плод, возможность коррекции гемодинамики и маточно-плацентарного кровотока, снижение кровопотери и родового травматизма.

Однако не всегда методики регионарной анестезии в виде поясничной и крестцовой эпидуральной блокады выполнимы и удаются, что заставляет анестезиологов обращаться к другим модификациям: субдуральная ( спинальная) и субдурально-эпидуральная анестезии.

Уникальность спинальной анестезии заключается в простоте техники, надежной анальгезии и мышечной релаксации при использовании минимальных доз местных анестетиков. Нельзя не сказать, что время действия субдуральной анестезии при использовании разрешенных фармакокомитетом анестетиков, не всегда может удовлетворить запросы хирургов.

Перспективным является применение для анестезиологического обеспечения к.с. комбинированной эпидурально-субдуральной анестезии. Это вид обезболивания позволяет обеспечить глубокую анестезию и достаточную мышечную релаксацию, а также создать условия для интраоперационного пролонгирования анестезии и послеоперационного обезболивания с помощью фракционного и длительного введения в эпидуральное пространство местных анестетиков, наркотических анальгетиков и пр.

Таким образом, профилактика и лечение ФПН — это сложная и многогранная проблема. Благодаря применяемой нами тактики ведения беременных с ФПН и подходу к их родоразрешению нам удалось уменьшить уровень перинатальных потерь при снижении частоты абдоминального родоразрешения.