Погорельская Ирина Станиславовна — врач акушер-гинеколог первой категории

Доброкачественная опухоль из мышечных и соединительных тканных элементов. В зависимости от преобладания тех или других используют термин «миома» или «фиброма». Это заболевание встречается у 15–17% женщин старше тридцати лет. Однако в последнее время миома матки нередко встречается в возрасте 20–25 лет. Изучение преморбидного фона этих больных показывает, что все они в детстве перенесли много различных инфекций, которые могли обусловить нарушение гомеостаза организма. Кроме того, использование медикаментозных препаратов для лечения бесплодия путем стимуляции овуляции привело к тому, что поколение девочек, родившихся у этих женщин страдает различными нарушениями гомеостаза. В репродуктивном периоде миома матки может протекать без ярко выраженных проявлений, имеет небольшие размеры и обнаруживается при профилактических осмотрах. При наступлении переходного периода, когда происходит возрастная перестройка гормональной функции яичников, как правило, рост миомы матки ускоряется, нередко становятся более выраженными ее симптомы. С наступлением менопаузы и угасанием функции яичников миомы матки перестают расти, а иногда и полностью рассасываются. Все сказанное подтверждает гормональную зависимость этой опухоли.

Морфологически миома матки представляет собой отдельные узлы, заключенные в капсулу, предоставленную миометрием. Величина их различна — от нескольких миллиметров до 20–30 см в диаметре. Каждый узел состоит из элементов мышечной и соединительной ткани, количественное соотношение которых зависит от глубины расположения узла в стенке матки.

Классификация миомы матки (в зависимости от локализации).
1. Интерстициальная (межмышечная), узлы расположены внутри мышечной ткани стенки матки.
2. Субсерозная, узлы развиваются от матки в сторону брюшной полости.
3. Субмукозная (подслизистые), миома матки растет в сторону эндометрия -внутреннего слоя матки.
4. Интралигаментарная, миома матки растет между листками широкой связки.

В 90% случаев миома в большинстве случаев располагается в теле матки, в остальных случаях место локализации является шейка матки. Наиболее активно растут межмышечные и подслизистые миоматозные узлы. Наиболее крупных размеров миома матки достигает при межмышечном типе развития. Миомы матки часто сопровождаются гиперплазиями эндометрия вследствие гормональных нарушений. Яичники при этом могут подвергаться мелкокистозным изменениям.

Факторы риска

• наследственная предрасположенность;
  
• многочисленные травмы матки (аборты, воспалительные заболевания и т.п.);
  
• нарушения баланса половых гормонов (миомы часто сочетаются с другими дисгормональными заболеваниями: дисфункцией яичников, гиперплазией эндометрия, эндометриозом, мастопатией).
  

Клиническая картина. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на кровотечения, боли, нарушения функций соседних органов, иногда бели и бесплодие.
Кровотечения при миме матки чаще бывают циклическими (меноррагии), менструации удлиняются (более 7 дней) и усиливаются.

Причинами этого могут быть нарушение сократительной способности матки, увеличение «менструирующей» поверхности слизистой оболочки, гиперплазия эндометрия, а также изменения свертываемости крови (особенно местные, в области матки). Меноррагии характерны для под слизистой и интерстициальной локализации узлов.
Кровотечения могут носить и ациклический характер (метроррагия). Это наблюдается при подслизистых узлах в связи с некрозом слизистой оболочки, особенно на нижнем полюсе опухоли, прилегающем к внутреннему зеву шейки матки. Кроме того, метроррагии при миоме могут быть следствием сопутствующих патологических процессов в слизистой оболочке матки (полипоз, гиперплазия, рак). В этом случае кровотечение не является симптомом миомы. При наличии ациклических кровянистых выделений показано раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки. Для субсерозной миомы матки кровотечения не характерны.

Кровотечения при миоме матки бывают длительными, на их фоне может возникнуть анемия. Эти больные предъявляют жалобы на недомогание, снижение работоспособности, общую слабость, головные боли, головокружения, отдышку, сердцебиение, отеки, особенно во время менструации.

Боли при миоме матки могут возникать в связи со сдавлением интралигаментарными и шеечными узлами нервных сплетений, с рождающимися подслизистым узлом или некрозом опухоли.

Нарушение функции соседних органов связано с их сдавливанием, изменением нормального положения при больших миомах матки, при низкой локализации узлов (шейка, перешеек матки). Мочеиспускание может быть учащено, а иногда возникает его задержка. При сдавливании мочеточника интралигаментарными узлами нарушается отток мочи из почечной лоханки, что сопровождается болями в области поясницы.
Позадишеечная опухоль может быть причиной запоров, а при больших размерах опухоли и ее ущемлении в малом тазу может возникнуть непроходимость кишечника.

Бели редко наблюдаются при миоме, однако могут быть жидкие, водянистые при субмукозных узлах.
Бесплодие при миоме может быть обусловлено гормональными расстройствами и сдавлением труб в области углов матки. Однако нередко у больных с миомой матки наступает беременность, что создает дополнительные трудности при диагностике и лечении.

Нередко наблюдаются случаи так называемого бессимптомного течения миомы (отсутствие жалоб).

Диагностика

1. Анамнестические данные.
2. Бимануальное исследование. З.УЗИ. ’
4. Гистеросальпингография или гистероскопия (при подозрении на под слизистую миому).

Лечение

Пациентки, имеющие миому матки, могут быть разделены на 2, принципиально разные по тактике ведения группы:

1. Женщины репродуктивного возраста, не реализовавшие свою детородную функцию и желающие иметь ребенка,
2. Женщины, не нуждающиеся в сохранении репродуктивной функции репродуктивного возраста, перименопаузального возраста, постменопаузального возраста.

Обращаем особое внимание акушеров-гинекологов на то, что пациентки 1 группы, нуждающиеся в хирургическом лечении, должны быть направлены на операцию своевременно, тем больше шансов на сохранение репродуктивной функции. Подчеркиваем, что консервативная миомэктомия при небольших размерах миоматозных узлов может быть выполнена с применением лапароскопических методик, что обеспечивает минимализацию повреждения матки.
Обязательно проведение профилактики рецидива миомы матки, что включает в себя определение содержания уровня гормонов в крови в предоперационном периоде и назначение гормональной терапии в послеоперационном периоде с учетом результатов обследования.

Женщинам, не нуждающимся в сохранении репродуктивной функции гистерэктомия выполняется по показаниям: быстрый рост (+4 недели за год), большие размеры матки (более 12 недель беременности), сочетание миомы матки с аденомиозом, анемия, субмукозная форма миомы матки любых размеров, субсерозная форма миомы матки на тонком основании, нарушение питания миоматозного узла любой локализации, нарушение функции смежных органов, сочетание миомы матки с образованием в области придатков или патологией эндометрия).

При отсутствии показаний для оперативного лечения пациентки 2 группы могут наблюдаться у гинеколога с обязательным проведением регулярного углубленного обследования:

• ультразвуковое обследование + допплерометрия с измерением кровотока в узле миомы, его капсуле и прилежащем эндометрии,
• определение функции яичников( определение уровня гормонов в крови на 3–9 день цикла ФСГ,ЛГ и на 20–22 день цикла пролактин, эстрадиол, прогестерон,
• при необходимости консультация эндокринолога и более углубленное обследование).
  
• кольпоскопия, мазки на атипию.
• периодическое определение показателей красной крови,
  
• периодическое определение неспецифического маркера опухолевого роста С А–125 в крови.
  

При выполнении гистерэктомии у женщин репродуктивного возраста необходимо, при отсутствии противопоказаний, отдавать предпочтение высокой надвлагалищной ампутации матки. Всем больным после гистерэктомии необходимо проводить гормональную и психологическую реабилитацию. Пересмотрен вопрос и в отношении онкологической настороженности у больных миомой матки. Установлено, что потенциал малигнизации у миомы и нормального миометрия одинаков, то есть в случае образования лейомиосаркомы у больных миомой матки процесс происходит за счет эндометрия, а не за счет злокачественной трансформации миоматозного узла. Кроме того, частота встречаемости лейомиосаркомы составляет всего 0,3%.

Женщины, у которых диагностирована миома матки, подлежат диспансерному наблюдению с обязательным осмотром четыре раза в год. Такое активное наблюдение позволяет своевременно выявлять показания к оперативному лечению, тем самым уменьшая риск возникновения осложнений.