Новикова С.В.

Гипоксия плода — результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма и влияния окружающей среды, приводящие к формированию плацентарной недостаточности.

Различие плацентарной недостаточности (ПН) по клинико-морфологическим признакам, по клиническому течению, по состоянию компенсаторно-приспособительных реакций определяют этапы ее лечения во время беременности и в родах. Не вызывает сомнения, что нельзя изолированно рассматривать вопрос рациональной медикаментозной терапии интранатальной гипоксии плода, основными причинами которой являются: фетоплацентарная недостаточность (ФПН) и аномалии сократительной деятельности матки. Поскольку ФПН включает такие патологические комплексы, как гестозы, сахарный диабет, привычное невынашивание, перенашивание, инфекцию, радиационные и экологические влияния, то от того с какого срока беременности и в каком объеме проводилась профилактика и лечение ФПН будет зависеть состояние плода накануне родоразрешения.

Разработанная нами технология дородовой подготовки беременных с ФПН основана на применении комплекса диагностических мероприятий и отработанных схем медикаментозной коррекции.
К условиям предупреждения гипоксии относятся предгравидарная подготовка, компенсация основного заболевания, раннее выявление осложнений беременности и родов, проведение адекватной медикаментозной коррекции выявленных осложнений.

Все этапы профилактики и лечения гипоксии плода мы разделяем на 2 подгруппы.
Этапы 1 подгруппы определяются периодом гестации: 1, 2, 3 триместры и роды.
Этапы 2 подгруппы определяются тяжестью поражения сердечнососудистой системы плода:
1 этап связан с нарушениями пуповинного кровотока;
2 этап — с нарушением ЦГД плода ( УВ, МО, ФВ );
3 этап — с нарушением аортального кровотока;
4 этап — с критическим состоянием плодово-плацентарного кровотока.
1 триместр беремености является наиболее ответственным. Связано это как с некоторым ограничением диагностического арсенала этого этапа, так и с большой опасностью повреждающих воздействий на плод в период закладки и дифференцировки органов и систем плода.

Терапия гипоксии плода во 2 и 3 триместрах беременности проводится соответственно тяжести поражения сердечно-сосудистой системы плода. Эта

терапия должна быть комплексной. Воздействие медикаментозных средств при этом направлено на:
- расширение сосудов маточно- и плодово-плацентарного отделов плаценты ( эуфиллин, но-шпа, сигетин );
- расслабление мускулатуры матки ( гинипрал, магне-Вб..);
- нормализацию реокоагуляционных свойств крови в системе мать-плацента-плод ( антиагреганты, ангиопротекторы, антикоагулянты) Кроме того необходимы препараты, корригирующие обменные процессы ( смеси аминокислот, белки), способствующие стабилизации структурно-функциональных свойств клеточных мембран (эссенциале, липостабил ), повышающие устойчивость головного мозга и тканей плода к гипоксии ( антигипоксанты, нейропротекторы).

Особую роль по влиянию на обменные процессы и кровообращение мозга плода играет пирацетам. Препарат стимулирует окислительно-восстановительные процессы, усиливает утилизацию глюкозы, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках мозга. Пирацетам повышает энергетический потенциал организма за счет ускорения оборота АТФ. Улучшение энергетических процессов под его влиянием повышает устойчивость к гипоксии.
Родоразрешение для женщин, у которых имеется гипоксия плода, является компонентом лечения.
Процесс родов — одна из наиболее значительных нагрузок в жизни человека. Тем более, если речь идет о страдании плода.

При выборе метода родоразрешения мы учитываем тяжесть экстрагенитального заболевания и акушерских осложнений. Биологическую готовность организма к родам, степень выраженности внутриутробного страдания плода.

При подготовке к плановому кесареву сечению нельзя не учесть, что рождение ребенка абдоминальным путем нарушает процессы физиологической адаптации плода и новорожденного. Кесарево сечение, произведенное при внутриутробном страдании, усугубляет проявления дезадаптации.
Немаловажный момент при этом — выбор метода анестезии, что одновременно важно и для самопроизвольных родов, и для кесарева сечения.

Акушерские ситуации, особенно оперативное родоразрешение, по скорости развивающихся и кардинально меняющихся клинических ситуаций представляются одними из наиболее трудных для обезболивания.

При анализе влияния различных методов анестезии в родах доказано преимущество регионарной анестезии: максимальный анальгетический эффект при сохранении сознания роженицы, отсутствие общего воздействия на плод, возможность коррекции гемодинамики и маточно-плацентарного кровотока, снижение кровопотери и родового травматизма.

Т.о. при ведении родов у рожениц с ФПН или осложнившихся гипоксией вследствие дискоординации родовой деятельности, предпочтение следует отдать эпидуральной анестезии.

При проведении кесарева сечения также изучалось влияние различных методов анестезии на состояние плода. Если сравнивать состояние новорожденных, извлеченных при операции под эндотрахеальным наркозом и при проведении эпидуральной анестезии, то при эндотрахеальном наркозе дети достоверно чаще рождаются в асфиксии. Среди них также выше процент нарушения мозгового кровообращения.
Однако не всегда методики регионарной анестезии в виде поясничной и крестцовой эпидуральной блокады выполнимы и удаются, что заставляет анестезиологов обращаться к другим модификациям: субдуральная ( спинальная) и субдурально-эпидуральная анестезии.

Уникальность спинальной анестезии заключается в простоте техники, надежной анальгезии и мышечной релаксации при использовании минимальных доз местных анестетиков. При острой гипоксии в родах, не поддающейся медикаментозной коррекции и являющейся показанием к операции кесарево сечение, по нашему мнению, следует отдать предпочтение именно этому методу обезболивания.
Нельзя не сказать, что время действия субдуральной анестезии при использовании разрешенных фармакокомитетом анестетиков, не всегда может удовлетворить запросы хирургов.

Перспективным является применение для анестезиологического обеспечения к.с. комбинированной эпидурально-субдуральной анестезии. Это вид обезболивания позволяет обеспечить глубокую анестезию и достаточную мышечную релаксацию, а также создать условия для интраоперационного пролонгирования анестезии и послеоперационного обезболивания с помощью фракционного и длительного введения в эпидуральное пространство местных анестетиков, наркотических анальгетиков и агонистов 2 адренорецепторов.

Учитывая, что одной из основных причин интранатальной гипоксии плода даже при отсутствии ФПН являются АСДМ, нельзя не сказать о рациональном подходе к лечению у этого контингента.

При слабости родовой деятельности основным средством медикаментозной коррекции по-прежнему является окситоцин. Под влиянием окситоцина развивается гипердинамическое усиление СДМ, способствующее развитию гипоксических состояний у плода. Это доказано при определении уровня напряжения кислорода в тканях плода на фоне проведения родостимуляции окситоцином, особенно в первые 15 мин стимуляции, и подтверждается при КМН.

В связи с этим целесообразно проводить медикаментозную защиту плода перед родостимуляцией. С этой целью показано применение реланиума, так как он способен обеспечит нейро-вегетативную защиту при стрессовых ситуациях, снизить интенсивность обменных процессов и потребление кислорода.

При дискоординации родовой деятельности, быстрых родах, когда из-за частых схваток нарушается маточно-плацентарный кровоток, проводится терапия адреномиметиками, предпочтительнее гинипралом.

При ведении родов через естественные родовые пути у женщин с ФПН, выявленной во время беременности, продолжается терапия, направленная на улучшение ФПК: трентал, актовегин. В настоящее время актовегин завоевывает все большее жизненное пространство в акушерстве. Доказано его положительное влияние в родах: на фоне терапии актовегином показатели пульсовой оксиметрии плода при хронической гипоксии достоверно выше по сравнению с контрольной группой.
Состояние плода в родах зависит от степени компенсаторных механизмов плаценты. Срыв этих механизмов чаще всего происходит с началом родовой деятельности.
Нами предложен способ ведения родов при гипоксии плода, который повышает точность выбора метода родоразрешения и помогает избежать необоснованных оперативных вмешательств в родах.
Проведение кардиомониторного наблюдения позволяет выявить начальные признаки гипоксии плода. Для проведения мониторирования мы применяем фетальный монитор тип « Team», фирмы «Оксфорд
Инструменте» ( Великобритания ). Этот аппарат снабжен программным устройством, позволяющим делать расчеты без участия человека.

Если при проведения КТГ на фоне регулярной родовой деятельности изменяется уровень ЧСС, вариабельность сердечного ритма от нормальных показателей снижается до 2 — 3, исчезают высокие эпизоды, это расценивается как начавшаяся острая гипоксия плода. В таких случаях мы проводим тест с пирацетамом, наиболее важным проявлением действия которого является антигипоксическая активность. Лечебное свойство пирацетама определяется способностью восстанавливать и стабилизировать нарушенные функции мозга.

При выявлении начавшейся острой гипоксии плода в родах, мы прибегаем к инфузии 2 г пирацетама на 200 мл 5%- раствора глюкозы. Если на фоне инфузии вариабельность повышается и достигает 4–5, появляются высокие эпизоды, восстанавливается нормальный уровень частоты сердечных сокращений, мы считаем это прогностически благоприятным фактором в отношении исхода самопроизвольных родов для плода.

Если на введение пирацетама показатели КТГ не изменяются, это свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов и может быть расценено как сигнал к завершению родов.
Этот способ ведения родов является нашим изобретением. В настоящее время принято решение о выдаче патента. Формула изобретения следующая: Способ выбора метода родоразрешения при гипоксии плода по данным мониторного исследования, отличающийся тем, что роженице проводят инфузию 2 г пирацетама в 200 мл 5% — раствора глюкозы, повторяют мониторирование и, при отсутствии на кардиотахограмме положительных изменений следующих показателей: частоты сердечных сокращений, монотонности сердечного ритма и при отсутствии высоких эпизодов, делают вывод о необходимости проведения абдоминального родоразрешения.

Применяемый метод ведения родов позволил оптимизировать способ родоразрешения, снизить процент необоснованных оперативных вмешательств, а также способствовал снижению количества гипоксических состояний у плодов и новорожденных. С 1995 по 2001 гг. произошло снижение перинатальной смертности с 12,2% до 6,3%, ранней неонатальной смертности с 9,5% до 5,4%. Процент кесарева сечения колеблется по клинике в пределах 15% — 16%, что при тяжести нашего контингента беременных является достаточно хорошим показателем. В течение последнего года, когда мы активно применяли предложенный тест, процент абдоминальных родов у женщин с ФПН снизился с 16,9% до 15,7%.